Transplantul cardiac salveaza o alta viata

Voturi: 126 |   Voteaza

Transplantul cardiac cu alogrefa ortotopica de la cadavru, folosit ca tratament al bolii cardiace in stadiu terminal, a ajuns la a patruzeci si una   aniversare la data de 7 decembrie 2008.

Transplantul cardiac reprezinta operatia prin care inima bolnava a unui pacient este inlocuita cu o inima sanatoasa de la un donator aflat in moarte  cerebrala. 90% dintre transplanturi se efectueaza la pacientii cu insuficienta cardiaca in stadiu terminal. Insuficienta cardiaca este o afectiune in care  inima este afectata si slabita si nu mai poate pompa suficient sange pentru a face fata necesitatilor organismului. Stadiul terminal al insuficientei  cardiace inseamna ca afectiunea a devenit atat de severa incat toate tratamentele, in afara transplantului cardiac nu mai au efect.

Ratele curente de supravietuire la 1 an si la 5 ani de 95% si, respectiv, 70% indica faptul ca aceasta metoda este tratamentul de electie al pacientilor cu  boli cardiace ajunse in stadii terminale si a caror speranta de viata este mai mica de 6-12 luni.

Dupa operatia de transplant, majoritatea primitorilor (90%) reusesc sa revina la activitatile zilnice normale. Totusi, mai putin de 40% isi reiau serviciul  din diverse motive.


Indicatii si selectia candidatilor la transplant

Numarul limitat de donatori si costul relativ ridicat al transplantului cardiac au facut ca aceasta metoda sa fie rezervata acelor pacienti care au sanse  mari de a supravietui si de a duce o viata normala ulterior transplantului. Se fac incercari de a creste deschiderea spre donatie atat a medicilor cat si a  publicului.

Candidatii optimi pentru aceasta interventie sunt acei pacienti capabili sa revina la o viata functionala dupa inlocuirea cordului. Acest lucru presupune ca  pacientul sa fie o persoana cu functii mentale normale, compliant la tratamentul medical, care nu sufera afectari severe, in stadii terminale ale altor  organe datorate insuficientei cardiace si nu au alte boli sistemice ca diabetul zaharat sever, boli vasculare de colagen sau nu sunt HIV-pozitivi.  Hipertensiunea pulmonara de lunga durata sau embolia pulmonara recurenta si infarctul pot produce hipertensiune pulmonara ireversibila, ce duce la deces  intraoperator.

Indicatiile transplantului cardiac:

1. Boala cardiaca in stadiu terminal care limiteaza prognosticul de supravietuire mai mult de 2 ani sau limiteaza sever calitatea zilnica a vietii in ciuda  unei terapii optime medicale si altei terapii chirurgicale

2. Nici un criteriu de excludere secundar

3. Profil psihosocial potrivit si sistem de ajutor social

4. Varsta fiziologica/cronologica potrivita

Criterii de excludere:

1. Proces infectios activ

2. Infarct pulmonar recent

3. Diabet insulino-dependent cu evidenta afectarii structurilor sinaptice neuroreceptoare sau neuroefectoare

4. Hipertensiune pulmonara ireversibila

5. Prezenta anticorpilor citotoxici circulanti

6. Prezenta bolii ulceroase peptice active

7. Malignitate activa sau recenta

8. Prezenta unei boli pulmonare obstructive cronice severe sau a bronsitei cronice

9. Abuz de droguri sau alcool

10. Prezenta unei boli periferice sau cerebrovasculare

11. Alte boli sistemice care ar periclita reabilitarea posttransplant

Deoarece indicatiile de transplant cardiac, ca modalitate de tratament a insuficientei cardiace, sunt in crestere, fara o crestere corespunzatoare a  numarului de donatori disponibili, s-a ajuns la perioade de asteptare prelungite de 2 ani sau chiar mai mult. Acest timp prelungit impune o ingrijire  medicala mai riguroasa a pacientului aflat in asteptarea transplantului, cu monitorizarea electrolitilor, statusului fluidic si a starii generale de bine.  Terapia agresiva a insuficientei cardiace congestive cu doze mari de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei si beta-blocanti, precum si  monitorizarea meticuloasa a electrolitilor serici si a functiei renale au dus la stabilizarea si, de multe ori, la imbunatatirea statusului functional al  pacientilor care asteapta un donator. Aceasta a condus la hotararea ca 30-40% din pacientii de pe liste sa fie pusi "in asteptare“ datorita statusului lor  ameliorat. Daca acesti pacienti isi pot mentine starea lor imbunatatita sau aceasta ulterior se va deteriora, ramane de vazut. Spitalizari repetate pot fi  necesare. Pacientii pot deveni dependenti de dopamina sau dobutamina pentru mentinerea unui debit cardiac adecvat. Aceasta dependenta face ca pacientul sa  devina o prioritate maxima ("status I“) in vederea transplantului. Pe langa metodele farmacologice de mentinere in viata a pacientului pana la realizarea  transplantului se folosesc uneori si tehnici de natura mecanica, atunci cand terapia farmacologica nu mai este eficienta. Se folosesc curent trei tehnici de  natura mecanica. Primul procedeu este balonul de contrapulsatie intraaortic care poate mari debitul cardiac cu 15-20%.


Operatia de transplant cardiac

Problema cea mai delicata este cea a datei la care trebuie intervenit: a opera prea devreme echivaleaza eu asumarea inutila a unui risc operator legat de  transplantare; a astepta prea mult poate insemna un risc de moarte subita a bolnavului sau de aducere a acestuia intr-o stare prea grava pentru a mai putea  fi operat. Din aceste motive au fost puse la punct teste pentru a aprecia cat mai bine gravitatea starii bolnavului si a fixa cat mai precis posibil ragazul  convenabil.

Pacientul e inscris atunci pe o lista de candidati la grefa de inima si beneficiaza de o interventie mai mult sau mai putin rapida dupa gravitatea starii  sale.

Grefa cardiaca este o operatie grea, cu numeroase constrangeri: trebuie ca inima donatorului sa mai bata in momentul prelevarii sale, ceea ce presupune ca  donatorul sa fie in stare de moarte cerebrala; pe de alta parte, timpul de care se dispune intre prelevare si implantare este scurt (10 ore maximum).  Compatibilitatea imunologica intre donator si primitor, studiata prin compararea grupurilor lor tisulare si sangvine (indeosebi sistemele HLA, ABO si  Rhesus), trebuie sa fie cea mai buna posibila pentru a reduce la maximum riscul de rejectie.

Interventia necesita realizarea unei circulatii extracorporale care sa asigure un aport de sange oxigenat creierului si principalelor organe vitale. Inima  primitorului este indepartata in cvasitotalitatea sa, peretii exteriori ai auriculelor, precum si orificiile vaselor care se deschid in inima (aorta, venele  cave, vasele pulmonare etc.) raman totusi pe loc.

In caz de urgenta sau de nedisponibilitate a unui grefon, poate fi avuta in vedere implantarea unei inimi artificiale, din material inert neorganic. Aceasta  ultima tehnica are avantajul de a suprima complicatiile de ordin imunologic.

Imunosupresia si rejetul de transplant

Controlul reactiei de respingere prin evitarea efectelor adverse secundare ale terapiei imunosupresive ramane esential in realizarea cu succes a  transplantului. Reactia de respingere consta in aparitia de infiltrate perivasculare cu limfocite T killer care migreaza in miocard si produc necroze  celulare daca nu sunt oprite. Deoarece debutul reactiei de respingere poate fi insidios este importanta depistarea sa inainte de aparitia necrozelor  celulare. Monitorizarea de tip imunologic a limfocitelor T activate din sangele periferic ofera modalitatea de depistare a rejetului, dar nu ofera date  suficiente pentru initierea tratamentului antirejet.

In consecinta, sunt necesare repetate biopsii endomiocardice ventriculare drepte transvenoase percutane pe calea venei jugulare interne drepte in vederea  evaluarii histologice a starii de imunosupresie si a procesului de respingere.

O schema larg folosita pentru gradarea stadiilor reactiei de respingere este urmatoarea: reactia de respingere nu poate fi eliminata, reactia de respingere  usoara precoce, moderata si severa. Precoce dupa transplant se preveleaza biopsii la fiecare 1-2 saptamani, marind ulterior gradat intervalele in functie de  evolutia pacientului si de procesul de respingere.

Alungirea timpului de relaxare izovolumetrica, masurat ecocardiografic, poate fi de asemenea un semn precoce de respingere. Regimurile terapiei  imunosupresive sunt variabile dar includ de obicei o tripla terapie cu ciclosporina, azatioprina si prednison. Pot fi administrate de asemenea cure  profilactice cu anticorpi monoclonali OKT3 sau globuline antitimocitare la scurt timp de la transplant. Urmarirea atenta a efectelor adverse ale acestor  agenti este foarte importanta pentru ca ele includ nefrotoxicitatea, depresia medulara si infectiile oportuniste.


Evolutie si complicatii

Evolutie si complicatii imediate

Evolutia cu totul necomplicata postoperator este foarte rar intalnita la pacientii cu transplant cardiac. In perioada imediat postoperatorie cea mai grava  complicatie amenintatoare de viata este insuficienta cardiaca dreapta datorata bolii vasculare pulmonare. In primele 2-3 saptamani postoperator pacientul  ramane internat pentru urmarirea foarte atenta a aparitiei reactiei de respingere si a infectiilor, pentru efectuarea biopsiilor mendomiocardice percutane  transvenoase si pentru ajustarea tratamentului imunosupresiv. In urmatoarele 4-6 saptamani se intalnesc frecvent complicatii infectioase, bacteriene, virale  si cu protozoare. Un program de transplant plin de succes necesita metode extrem de sofisticate si agresive de diagnosticare si tratare a acestor infectii  care survin la pacienti cu imunodepresie.

De obicei pacientii isi pot relua activitatea cam la o saptamana postoperator, in functie de gradul de casexie preoperatorie si la 2-3 saptamani pot fi  externati, daca nu survin complicatii majore.


Evolutie si complicatii tardive

Desi reactia de respingere diminueaza partial in timp, administrarea medicatiei imunosupresive este inca necesara, chiar si in doze mai mici, pe toata durata  vietii pacientului, dar aceasta constituie un risc. Complicatiile infectioase si reactiile neasteptate de respingere continua sa se produca, facand astfel  necesara o permanenta supraveghere si monitorizare.

Biopsiile miocardice de rutina se efectueaza la intervale de 3 luni pentru a monitoriza reactia de respingere precoce nebanuita. In primul an dupa transplant  predomina reactia acuta de respingere si infectiile.

Reactia de respingere cronica (de exemplu, boala vasculara coronariana accelerata) devine cea mai importanta cauza de deces dupa primul an. Procesul  patologic consta intr-o hiperplazie fibrointimala care initial poate ramane nedescoperita prin angiografie coronariana, ducand ulterior la modificari difuze  aterosclerotice. Factorii de risc pentru aparitia acestei afectiuni pot include episoade repetate de respingere si niveluritserice crescute ale lipidelor.  Infectiile cu CMV (virusul citomegalic) au fost de asemenea asociate cu frecventa mai mare a acestei boli.

Angina este rara, pacientii pot prezenta moarte subita si infarct miocardic silentios. Acest proces vascular accelerat difuz afecteaza coronarele atat in  portiunea lor proximala cat si distala, astfel incat metodele clasice, cum ar fi angioplastia sau bypass-ul coronarian, sunt in general inutile, dar uneori  pline de succes. O serie de experimente insuficient controlate privind efectul tratamentului cu anticoagulante, aspirina si imunosupresie cu ciclosporina au  aratat ca acestea reduc nesemnificativ incidenta bolii vasculare a cordului transplantat; 40-50% dintre pacienti prezinta la arteriografie semne de aparitie  a acestei afectiuni la 5 ani de la transplant. Retransplantul a fost aplicat in unele cazuri cu ateroscleroza severa a grefei, dar aceasta metoda este  limitata de lipsa de donatori si de supravietuirea redusa a pacientilor dupa cel de-al 2-lea transplant. S-a raportat faptul ca diltiazemul reduce aparitia  si intinderea acestui proces vascular accelerat daca este administrat din momentul realizarii transplantului. Recent s-a raportat faptul ca pravastatinul nu  scade numai nivelul lipidelor ci are si un efect benefic asupra reactiei de respingere, asupra supravietuirii de 1 an si asupra incidentei vasculopatiei  coronariene. Acest mecanism este sub observatie.

Ca urmare a terapiei pe termen lung cu glucocorticoizi, pe langa efectele adverse cunoscute, pacientii cu imunosupresie au un risc crescut de neoplazii.  Frecvent poate aparea un tip mai putin obisnuit de limfom cu localizari extraganglionare legat de infectii anterioare cu virusul Epstein-Barr. Acest limfom  poate fi policlonal sau monoclonal, este asociat cu imunosupresia excesiva si poate raspunde la o simpla reducere a dozelor de ciclosporina si la  administarea de aciclovir fara a necesita chimio- si radioterapie agresiva. Multe dintre aceste limfoame dispar complet si nu mai apar ulterior.


De retinut!

- transplantul cardiac este operatia prin care inima bolnava a primitorului este inlocuita cu o inima sanatoasa de la un pacient aflat in moarte cerebrala.

- transplantul cardiac se realizeaza ca o masura de salvare a vietii, cand toate celelalte procedee medicale si chirurgicale au esuat; majoritatea  transplanturilor se efectueaza la pacientii cu insuficienta cardiaca in stadiu terminal.

- datorita lipsei donatorilor, selectia candidatilor se face foarte atent, in urma unor criterii bine stabilite.

- pacientii eligibili pentru transplantul cardiac sunt pusi pe liste de asteptare; criteriile de acordare includ: urgenta, grupul sanguin si dimensiunile  celor doua inimi, locatia pacientului primitor.

- timpul de asteptare poate varia de la cateva zile la cateva luni.

- durata operatiei este in medie de 4 ore, pacientul ramanand in terapie intensiva urmatoarea zi.

- durata medie de spitalizare a pacientului transplantat este de 1-2 saptamani, urmate de 3 luni de monitorizare la centrul de transplant.

- ajuns acasa, pacientul isi va monitoriza atent starea de sanatate, in colaborare cu echipa de la centrul de transplant; se vor urmari semnele de rejectie  ale implantului precum li efectele secundare ale medicatiei.

- riscurile transplantului cardiac includ: rejectia transplantului, complicatiile aparute datorita medicatiei, infectii, cancer si cele aparute datarita  nerespectarii stilului de viata sanatos

- stilul de viata ulterior transplantului include un program strict de administreare a medicatiei, urmarirea semnelor si simptomelor complicatiilor,  controalele regulate, si stoparea obicieurilor nesanatoase cum ar fi fumatul.

- ratele de supravietuire dupa transplant s-au imbunatatit spectaculos in ultimii 5-10 ani; aproximativ 88% dintre pacienti supravietuiesc dupa primul an de  la operatia de transplant.

- dupa operatie, majoritatea pacientilor trasnplantati (90%) pot reveni aproape la toate activitatile zilnice obisnuite.







CITESTE SI DESPRE:

COMENTEAZA

COMENTARII