Peritonita acuta difuza, o mare urgenta abdominala
Voturi: 145 | Voteaza
Ce este peritonita acuta?
Este inflamatia acuta a peritoneului (membrana seroasa care captuseste cavitatea abdominala ), care constituie cea mai reprezentativa forma a abdomenului acut chirurgical. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale. Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat in tractul gastrointestinal sau genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme facultative si anarobe gram – negative predominante.
Cauze
Peritonitele acute pot fi primitive sau secundare.
Cele primitive, mai rare, sunt provocate de infectii generale (septicemii) sau la distanta (pneumonie, erizipel), peritoneul fiind infectat pe cale hematogena (sangvina).
Peritonitele acute secundare sunt cele mai frecvente; ele sunt provocate de afectiuni ale organelor abdominale, infectia propagandu-se la peritoneu prin perforatii, pe cale limfatica sau prin contiguitate. Cauzele sunt:
- perforatii ale organelor cavitare digestive (stomac, intestin subtire, colon, apendice, vezicula biliara);
- infectii ale organelor genitale (avorturi septice, infectie puerperala, piosalpingite, gonoree);
- supuratii hepatice, renale;
- plagi abdominale penetrante;
- torsiuni de organe sau formatiuni patologice (colecist, chist ovarian).
Simptome:
Simptome functionale:
- durerea; localizata la inceput, difuza ulterior, cu variate iradieri, si cu intensitate diferita (de la "lovitura de pumnal" a inundatiei peritoneale, la durerea atenuata);
- varsaturile; la inceput alimentare sau bilioase;
- pareza abdominala se manifesta prin "linistea abdominala" la ascultatie si prin oprirea tranzitului.
Absenta acestor simptome, nu exclude diagnosticul de peritonita.
Semne fizice abdominale:
- contractura musculara este cel mai important semn si, in fond, singurul necesar pentru diagnosticul de peritonita (de abdomen acut). Este simptomul de alarma al primei zile. Este localizata sau generalizata. Bolnavul sta imobil, respira superficial, evita miscarile respiratorii profunde, nu tuseste din cauza exacerbarii durerii abdominale prin mobilizare, iar intrebat, raspunde in soapta. Cand contractura musculara este localizata, se constata devierea liniei albe si a ombilicului de partea afectata. Apararea musculara, are aceeasi semnificatie ca si contractura, dar o preceda in timp, sau reprezinta singura reactie musculara, in special in peritonitele cu simptomatologie atenuata. Abdomenul prezinta trei manifestari specifice peritonitei:
- imobilitatea; bolnavul nu se agita, sta nemiscat deoarece orice miscare exacerbeaza durerea;
- rigiditatea peretelui, produsa de contractura, poate fi limitata sau difuza. Abdomenul este numit abdomen de lemn. Trebuie totusi deosebita de apararea musculara, care poate aparea in cazul inflamatiei unui organ abdominal, fara a fi interesat si peritoneul. Apararea musculara poate deci apare si la bolrmvi care nu necesita interventia chirurgicala de urgenta. O mentiune speciala trebuie facuta la bolnavii varstnici, la care rigiditatea peretelui abdominal (contractura musculara) poate lipsi;
- linistea abdominala, ca si absenta completa a undelor peristaltice. Alte semne cu valoare secundara sunt:
- semnul Blumberg. Se comprima progresiv cu palma peretele abdominal si se ridica brusc mana. Bolnavul resimte o durere vie. Semnul este inselator.
- hiperestezia cutanata, matitatea deplasabila in flancuri, disparitia matitatii hepatice, suprimarea zgomotelor intestinale
Rezulta din cele expuse, ca diagnosticul de peritonita (de abdomen acut) se bazeaza in principal pe prezenta contracturii musculare. Contractura musculara, insa, se atenueaza cu timpul, prin impregnare toxica si colaps. Exista peritonite care evolueaza fara contractura (cele tifice, unele peritonite bacilare sau postoperatorii, in fine cele din supuratiile retroperitoneale si de la bolnavii socati). in schimb, exista contracturi musculare fara peritonita, ca de exemplu: in leziunile rahidiene, in fracturile costale cu iritatie pleurala.
Evolutie
Netratat, abdomenul acut se agraveaza rapid. Bolnavul devine necooperant, aspectul este de stare septico-toxemica avansata. Apar oligurie si hipotensiune arteriala. in aceasta faza, singurul semn care indreapta atentia catre peritonita este percutia dureroasa a abdomenului. Fara interventie chirurgicala inca din faza initiala, evolutia este spre deces.
Pentru diagnostic este necesar intotdeauna tuseul rectal. Durerea la palparea fundului de sac Douglas, bombarea si impastarea locala sunt pretioase semne diagnostice de peritonita.
Examene paraclinice:
- amilaza si lipaza sunt moderat crescute in general;
- glicemia
creste in acidoza diabetica si in pancreatita;
- ureea creste in starile de deshidratare;
- leucocitoza este frecvent intalnita si prezinta uneori valori mari;
- anemia este obisnuita;
- electrocardiograma este necesara pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic;
- radiografia abdominala poate evidentia:
- pneumoperitoneu, care este semn de ruptura a unui organ cavitar (ulcer, apendice etc.) si arata prezenta de aerintre ficat si diafragm;
- imagini hidro-aerice in ocluzia intestinala;
- calculi biliari sau urinari radioopaci;
- umbra unui abces sau a unei mase tumorale.
- pentru diagnostic sunt utile si punctia abdominala precum si peritoneoscopia. Se punctioneaza in zona mata si daca se extrage lichid se confirma peritonita (in mod normal nu se poate extrage lichid din cavitatea peritoneala).
Diagnosticul diferential al abdomenului acut chirurgical trebuie facut cu cel medical, cu toate sindroamele dureroase abdominale, crizele gastrice tabetice, purpura abdominala, coma diabetica, infarctele mezenterice, unele leziuni vertebrale toracice, infarctul miocardic etc.
Tratamentul este chirurgical in marea majoritate a cazurilor, cu exceptia peritonitelor primitive. In afara tratamentului chirurgical, peritonitele necesita si un tratament medical preoperator. Perioada preoperatorie trebuie insa sa fie scurta.
Masurile de tratament specific sunt:
- reechilibrarea hidroelectrolitica
- oxigenoterapie
- antibioterapie
- suport ventilator
- suport renal
- suport vasoactiv
- combaterea durerii si febrei.
1.Reechilibrarea hidroelectrolitica este prima
masura instituita. Se instaleaza o linie de perfuzie pe care se administreaza in ritm rapid cantitati mari de solutii cristaloide (ser fiziologic, solutie Ringer). Eficienta resuscitarii hidrice si cantitatea de lichide perfuzate, se apreciaza prin monitorizarea pulsului, tensiunii arteriale, presiunii venoase centrale, presiunii capilare pulmonare cu sonda Swan-Ganz, debitului urinar orar.
2.Oxigenoterapia se administreaza la toti bolnavii in scopul acoperirii nevoilor crescute de oxigen. Monitorizarea eficientei oxigenoterapiei se face clinic prin urmarirea ratei si eficientei miscarilor respiratorii si observarea cianozei tegumentelor.
3.Antibioterapia trebuie condusa dupa sensibilitatea germenilor testata in culturi. Deoarece izolarea si testarea sensibilitatii necesita timp, antibioterapia se instituie initial dupa criterii calculate empiric.
Principii care guverneaza inceperea antibioterapiei:
- germenii presupun alegerea antibioticelor la care acestia sunt in general sensibili
- se aleg antibioticele care au cea mai mare putere de penetrare si concentrare la nivelul peritoneului
- trebuie avute in vedere efectele adverse ale antibioticului.
Formula de antibioterapie recomandata este o cefalosporina de generatia a treia asociata cu metronidazolul.
4.Suportul ventilator este indicat atunci cand exista semne clinice de insuficienta respiratorie si/sau analiza gazelor sanghine confirma PaCO2 peste 50 mmHg si PaO2 sub 55 mmHg.
5.Suportul renal poate fi necesar cand monitorizarea debitului urinar, a eliminarilor de electroliti in urina si a creatininei serice pune in evidenta insuficienta renala de diverse cauze.
6.Suportul vasoactiv urmareste mentinerea tensiunii arteriale pe un pat vascular incomplet umplut; dupa refacerea volemiei, in starile hiperdinamice septice se folosesc medicamente alfadrenergice, iar in starile hipodinamice se foloseste in special dopamina sau dobutamina.
Tratamentul chirurgical ramane componenta terapeutica principala in peritonitele acute difuze. Principiile de tratament constau in:
- tratamentul leziunii cauzale
- debridarea tuturor spatiilor peritoneale si compartimentarilor datorate fibrinei coagulate in cavitatea peritoneala
- toaleta cavitatii peritoneale care consta din spalatura cu volume mari de lichid
- drenaj larg peritoneal
Tratamentul leziunii cauzale sa face prin deschiderea cavitatii peritoneale iar dupa aspirarea lichidului purulent se pune in evidenta si se trateaza leziunea care a provocat peritonita. Tratamentul poate fi:
- radical (ex. apendicectomie)
- paleativ (ex. infundarea perforatiei ulceroase).
Principiile de tratament ale leziunulor cauzale sunt diferite in functie de organul afectat, anatomia patologica a leziunii si stadiul peritonitei.
Debridarea cavitatii peritoneale nu este necesara uneori (lichidul purulent ocupa partial sau in totalitate marea cavitate si fundurile de sac fara cloazonari) alteori compartimentarile datorate fibrinei coagulate sunt multiple iar desfacerea acestora produce sangerari ale seroasei inflamate. In mod practic debridarea trebuie efectuata cu evitarea la maximum a sangerarii.
Spalatura peritoneala este o masura obligatorie in tratamentul chirurgical al peritonitelor acute difuze si presupune spalarea intreagii cavitati peritoneale cu cantitati mari de ser fiziologic sau solutie Ringer incalzite la temperatura corpului. La inceput se introduc 1-1,5 litri de lichid, iar viscerele sunt manipulate bland asa incat lichidul sa spele toate spatiile, dupa care acesta se aspira. Manevra se repeta pana cand lichidul aspirat este aproape sau complet limpede. Sunt necesari in general intre 8 si 12 litri pentru un adult de talie medie. In lichidul de spalatura se pot adauga agenti antimicrobieni (antibiotice si nu antiseptice).
Drenajul peritoneal larg este ultima etapa chirurgicala dupa care urmeaza inchiderea peretelui abdominal. El trebuie sa asigure evacuarea secretiilor peritoneale in perioada postoperatorie si posibilitatea exteriorizarii produsilor unor eventuale dehiscente sau fistule.
Drenajul se asigura cu tuburi de dren plasate in spatiile anatomice ale cavitatii peritoneale (fundul de sac Douglas, spatiile parietocolice si uneori interhepatofrenic sau in loja splenica) si in vecinatatea leziunilor care au determinat peritonita si care au fost tratate in timpul anterior (subhepatic pentru perforatiile gastrice sau duodenale, fosa iliaca pentru perforatiile apendiculare).
Inchiderea peretelui abdominal se realizeaza in functie de gradul de extensie si gravitatea peritonitei. Variantele pot fi plan total cu fire rare care consta in sutura planului musculo-aponevrotic si pastrarea tegumentelor si tesutului celular subcutanat nesuturate (cu fire de asteptare la piele care se strang dupa 4-5 zile), evitarea oricarei suturi (laparostomie) se recomanda in peritonitele grave cu mentinerea viscerelor in cavitatea abdominala prin diverse tehnici.
Aceste procedee au doua mari avantaje:
- asigura un drenaj mai facil al intregii cavitati peritoneale
- dau posibilitatea toaletei repetate in situatia cloazonarilor peritoneale sau a colmatarii tuburilor de dren.
Evolutia locala nefavorabila a peritonitelor difuze se poate complica cu abcese ale spatiilor peritoneale sau peritonite tertiare. Aceste forme evolutive sunt datorate cloazonarilor si necesita aceleasi principii de tratament.
Este inflamatia acuta a peritoneului (membrana seroasa care captuseste cavitatea abdominala ), care constituie cea mai reprezentativa forma a abdomenului acut chirurgical. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale. Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat in tractul gastrointestinal sau genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme facultative si anarobe gram – negative predominante.
Cauze
Peritonitele acute pot fi primitive sau secundare.
Cele primitive, mai rare, sunt provocate de infectii generale (septicemii) sau la distanta (pneumonie, erizipel), peritoneul fiind infectat pe cale hematogena (sangvina).
Peritonitele acute secundare sunt cele mai frecvente; ele sunt provocate de afectiuni ale organelor abdominale, infectia propagandu-se la peritoneu prin perforatii, pe cale limfatica sau prin contiguitate. Cauzele sunt:
- perforatii ale organelor cavitare digestive (stomac, intestin subtire, colon, apendice, vezicula biliara);
- infectii ale organelor genitale (avorturi septice, infectie puerperala, piosalpingite, gonoree);
- supuratii hepatice, renale;
- plagi abdominale penetrante;
- torsiuni de organe sau formatiuni patologice (colecist, chist ovarian).
Simptome:
Simptome functionale:
- durerea; localizata la inceput, difuza ulterior, cu variate iradieri, si cu intensitate diferita (de la "lovitura de pumnal" a inundatiei peritoneale, la durerea atenuata);
- varsaturile; la inceput alimentare sau bilioase;
- pareza abdominala se manifesta prin "linistea abdominala" la ascultatie si prin oprirea tranzitului.
Absenta acestor simptome, nu exclude diagnosticul de peritonita.
Semne fizice abdominale:
- contractura musculara este cel mai important semn si, in fond, singurul necesar pentru diagnosticul de peritonita (de abdomen acut). Este simptomul de alarma al primei zile. Este localizata sau generalizata. Bolnavul sta imobil, respira superficial, evita miscarile respiratorii profunde, nu tuseste din cauza exacerbarii durerii abdominale prin mobilizare, iar intrebat, raspunde in soapta. Cand contractura musculara este localizata, se constata devierea liniei albe si a ombilicului de partea afectata. Apararea musculara, are aceeasi semnificatie ca si contractura, dar o preceda in timp, sau reprezinta singura reactie musculara, in special in peritonitele cu simptomatologie atenuata. Abdomenul prezinta trei manifestari specifice peritonitei:
- imobilitatea; bolnavul nu se agita, sta nemiscat deoarece orice miscare exacerbeaza durerea;
- rigiditatea peretelui, produsa de contractura, poate fi limitata sau difuza. Abdomenul este numit abdomen de lemn. Trebuie totusi deosebita de apararea musculara, care poate aparea in cazul inflamatiei unui organ abdominal, fara a fi interesat si peritoneul. Apararea musculara poate deci apare si la bolrmvi care nu necesita interventia chirurgicala de urgenta. O mentiune speciala trebuie facuta la bolnavii varstnici, la care rigiditatea peretelui abdominal (contractura musculara) poate lipsi;
- linistea abdominala, ca si absenta completa a undelor peristaltice. Alte semne cu valoare secundara sunt:
- semnul Blumberg. Se comprima progresiv cu palma peretele abdominal si se ridica brusc mana. Bolnavul resimte o durere vie. Semnul este inselator.
- hiperestezia cutanata, matitatea deplasabila in flancuri, disparitia matitatii hepatice, suprimarea zgomotelor intestinale
Rezulta din cele expuse, ca diagnosticul de peritonita (de abdomen acut) se bazeaza in principal pe prezenta contracturii musculare. Contractura musculara, insa, se atenueaza cu timpul, prin impregnare toxica si colaps. Exista peritonite care evolueaza fara contractura (cele tifice, unele peritonite bacilare sau postoperatorii, in fine cele din supuratiile retroperitoneale si de la bolnavii socati). in schimb, exista contracturi musculare fara peritonita, ca de exemplu: in leziunile rahidiene, in fracturile costale cu iritatie pleurala.
Evolutie
Netratat, abdomenul acut se agraveaza rapid. Bolnavul devine necooperant, aspectul este de stare septico-toxemica avansata. Apar oligurie si hipotensiune arteriala. in aceasta faza, singurul semn care indreapta atentia catre peritonita este percutia dureroasa a abdomenului. Fara interventie chirurgicala inca din faza initiala, evolutia este spre deces.
Pentru diagnostic este necesar intotdeauna tuseul rectal. Durerea la palparea fundului de sac Douglas, bombarea si impastarea locala sunt pretioase semne diagnostice de peritonita.
Examene paraclinice:
- amilaza si lipaza sunt moderat crescute in general;
- glicemia
creste in acidoza diabetica si in pancreatita;
- ureea creste in starile de deshidratare;
- leucocitoza este frecvent intalnita si prezinta uneori valori mari;
- anemia este obisnuita;
- electrocardiograma este necesara pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic;
- radiografia abdominala poate evidentia:
- pneumoperitoneu, care este semn de ruptura a unui organ cavitar (ulcer, apendice etc.) si arata prezenta de aerintre ficat si diafragm;
- imagini hidro-aerice in ocluzia intestinala;
- calculi biliari sau urinari radioopaci;
- umbra unui abces sau a unei mase tumorale.
- pentru diagnostic sunt utile si punctia abdominala precum si peritoneoscopia. Se punctioneaza in zona mata si daca se extrage lichid se confirma peritonita (in mod normal nu se poate extrage lichid din cavitatea peritoneala).
Diagnosticul diferential al abdomenului acut chirurgical trebuie facut cu cel medical, cu toate sindroamele dureroase abdominale, crizele gastrice tabetice, purpura abdominala, coma diabetica, infarctele mezenterice, unele leziuni vertebrale toracice, infarctul miocardic etc.
Tratamentul este chirurgical in marea majoritate a cazurilor, cu exceptia peritonitelor primitive. In afara tratamentului chirurgical, peritonitele necesita si un tratament medical preoperator. Perioada preoperatorie trebuie insa sa fie scurta.
Masurile de tratament specific sunt:
- reechilibrarea hidroelectrolitica
- oxigenoterapie
- antibioterapie
- suport ventilator
- suport renal
- suport vasoactiv
- combaterea durerii si febrei.
1.Reechilibrarea hidroelectrolitica este prima
masura instituita. Se instaleaza o linie de perfuzie pe care se administreaza in ritm rapid cantitati mari de solutii cristaloide (ser fiziologic, solutie Ringer). Eficienta resuscitarii hidrice si cantitatea de lichide perfuzate, se apreciaza prin monitorizarea pulsului, tensiunii arteriale, presiunii venoase centrale, presiunii capilare pulmonare cu sonda Swan-Ganz, debitului urinar orar.
2.Oxigenoterapia se administreaza la toti bolnavii in scopul acoperirii nevoilor crescute de oxigen. Monitorizarea eficientei oxigenoterapiei se face clinic prin urmarirea ratei si eficientei miscarilor respiratorii si observarea cianozei tegumentelor.
3.Antibioterapia trebuie condusa dupa sensibilitatea germenilor testata in culturi. Deoarece izolarea si testarea sensibilitatii necesita timp, antibioterapia se instituie initial dupa criterii calculate empiric.
Principii care guverneaza inceperea antibioterapiei:
- germenii presupun alegerea antibioticelor la care acestia sunt in general sensibili
- se aleg antibioticele care au cea mai mare putere de penetrare si concentrare la nivelul peritoneului
- trebuie avute in vedere efectele adverse ale antibioticului.
Formula de antibioterapie recomandata este o cefalosporina de generatia a treia asociata cu metronidazolul.
4.Suportul ventilator este indicat atunci cand exista semne clinice de insuficienta respiratorie si/sau analiza gazelor sanghine confirma PaCO2 peste 50 mmHg si PaO2 sub 55 mmHg.
5.Suportul renal poate fi necesar cand monitorizarea debitului urinar, a eliminarilor de electroliti in urina si a creatininei serice pune in evidenta insuficienta renala de diverse cauze.
6.Suportul vasoactiv urmareste mentinerea tensiunii arteriale pe un pat vascular incomplet umplut; dupa refacerea volemiei, in starile hiperdinamice septice se folosesc medicamente alfadrenergice, iar in starile hipodinamice se foloseste in special dopamina sau dobutamina.
Tratamentul chirurgical ramane componenta terapeutica principala in peritonitele acute difuze. Principiile de tratament constau in:
- tratamentul leziunii cauzale
- debridarea tuturor spatiilor peritoneale si compartimentarilor datorate fibrinei coagulate in cavitatea peritoneala
- toaleta cavitatii peritoneale care consta din spalatura cu volume mari de lichid
- drenaj larg peritoneal
Tratamentul leziunii cauzale sa face prin deschiderea cavitatii peritoneale iar dupa aspirarea lichidului purulent se pune in evidenta si se trateaza leziunea care a provocat peritonita. Tratamentul poate fi:
- radical (ex. apendicectomie)
- paleativ (ex. infundarea perforatiei ulceroase).
Principiile de tratament ale leziunulor cauzale sunt diferite in functie de organul afectat, anatomia patologica a leziunii si stadiul peritonitei.
Debridarea cavitatii peritoneale nu este necesara uneori (lichidul purulent ocupa partial sau in totalitate marea cavitate si fundurile de sac fara cloazonari) alteori compartimentarile datorate fibrinei coagulate sunt multiple iar desfacerea acestora produce sangerari ale seroasei inflamate. In mod practic debridarea trebuie efectuata cu evitarea la maximum a sangerarii.
Spalatura peritoneala este o masura obligatorie in tratamentul chirurgical al peritonitelor acute difuze si presupune spalarea intreagii cavitati peritoneale cu cantitati mari de ser fiziologic sau solutie Ringer incalzite la temperatura corpului. La inceput se introduc 1-1,5 litri de lichid, iar viscerele sunt manipulate bland asa incat lichidul sa spele toate spatiile, dupa care acesta se aspira. Manevra se repeta pana cand lichidul aspirat este aproape sau complet limpede. Sunt necesari in general intre 8 si 12 litri pentru un adult de talie medie. In lichidul de spalatura se pot adauga agenti antimicrobieni (antibiotice si nu antiseptice).
Drenajul peritoneal larg este ultima etapa chirurgicala dupa care urmeaza inchiderea peretelui abdominal. El trebuie sa asigure evacuarea secretiilor peritoneale in perioada postoperatorie si posibilitatea exteriorizarii produsilor unor eventuale dehiscente sau fistule.
Drenajul se asigura cu tuburi de dren plasate in spatiile anatomice ale cavitatii peritoneale (fundul de sac Douglas, spatiile parietocolice si uneori interhepatofrenic sau in loja splenica) si in vecinatatea leziunilor care au determinat peritonita si care au fost tratate in timpul anterior (subhepatic pentru perforatiile gastrice sau duodenale, fosa iliaca pentru perforatiile apendiculare).
Inchiderea peretelui abdominal se realizeaza in functie de gradul de extensie si gravitatea peritonitei. Variantele pot fi plan total cu fire rare care consta in sutura planului musculo-aponevrotic si pastrarea tegumentelor si tesutului celular subcutanat nesuturate (cu fire de asteptare la piele care se strang dupa 4-5 zile), evitarea oricarei suturi (laparostomie) se recomanda in peritonitele grave cu mentinerea viscerelor in cavitatea abdominala prin diverse tehnici.
Aceste procedee au doua mari avantaje:
- asigura un drenaj mai facil al intregii cavitati peritoneale
- dau posibilitatea toaletei repetate in situatia cloazonarilor peritoneale sau a colmatarii tuburilor de dren.
Evolutia locala nefavorabila a peritonitelor difuze se poate complica cu abcese ale spatiilor peritoneale sau peritonite tertiare. Aceste forme evolutive sunt datorate cloazonarilor si necesita aceleasi principii de tratament.
CITESTE SI DESPRE:
