Apneea - o oprire a respiratiei de mai mult de 10-15 secunde...
Voturi: 155 | Voteaza
Apneea este definita ca “o oprire a respiratiei de mai mult de 10-15 secunde, deseori asociata cu bradicardie, cianoza sau amandoua". (Martin si colab.) Universitatea din Iowa defineste apneea ca o oprire a respiratiei timp de 20 de secunde, asociata cu simptomele de mai sus.
Sechele
1. În cazul copiilor prematuri, apneea poate avea ca rezultat un esec al mecanismelor care protejeaza fluxul sangvin cerebral, avand drept consecinta ischemia si in cele din urma leucomalacia.
2. În cursul episoadelor de apnee, in incercarea de a proteja fluxul sangvin cerebral, debitul cardiac este suntat de la arterele mezenterice, rezultand ischemie intestinala si posibil enterocolita ulcero-necrotica (EUN)
Etiologie
Cea mai frecventa cauza de apnee in Unitatea de Terapie Intensiva Neonatala este apneea de prematuritate, dar inainte de a pune acest diagnostic, ÎNTOTDEAUNA investigati cazul pentru a exclude urmatoarele boli:
1. Infectia: Sepsisul, in special in prima zi de viata; infectiile nosocomiale si EUN in cursul primelor saptamani de viata;
2. Boli neurologice: Hemoragia intraventriculara, hemoragia intracraniana, convulsiile neonatale, asfixia perinatala sau orice alta patologie care ar putea duce la o presiune intracraniana crescuta;
3. Boli cardiovasculare: Afectarea oxigenarii din cauza insuficientei cardiace si a edemului pulmonar (Duct arterial patent, coarctatie, etc.), sau ca urmare a unui sunt (boala cardiaca cianogena);
4. Boli pulmonare: Afectarea oxigenarii si a ventilatiei din cauza unei afectiuni pulmonare (boala data de deficienta de surfactant, pneumonie, tahipnee tranzitorie a nou-nascutului, aspiratie de meconiu, etc.);
5. Boli metabolice: Hipocalcemie, hipoglicemie, hiponatremie sau acidoza;
6. Boli hematologice: Anemie;
7. Boli gastrointestinale: EUN sau reflux gastroesofagian
8. Defecte ale reglarii termice: hipotermie sau hipertermie
9. Medicamente: Expunere prenatala cu transfer transplacentar la nou-nascut al diferitelor medicamente (narcotice, beta-blocante). Expunerea postnatala la sedative, hipnotice sau narcotice
10.Fiziopatologie
Mecanismele apneei prematuritatii:
1. Apneea centrala: O pauza in ventilatia alveolara, datorata lipsei de activitate a diafragmului. Cu alte cuvinte, nu exista un semnal transmis de la SNC catre muschii respiratori. Aceasta se datoreaza imaturitatii mecanismului de control al respiratiei de la nivelul trunchiului cerebral. Nou-nascutul prematur manifesta de asemenea un raspuns imatur la stimularea vagala periferica. De exemplu, stimularea receptorilor laringeeni are ca rezultat la adult aparitia tusei. Stimularea acelorasi receptori la nou-nascutul prematur are ca rezultat aparitia apneei. Apneea reflexa poate fi indusa de alimentatia prin gavaj, aspirarea agresiva a faringelui si refluxul gastro-esofagian.
2. Apneea obstructiva: O pauza in ventilatia alveolara datorata obstructiei fluxului de aer la nivelul cailor respiratorii superioare, in special la nivelul faringelui. Faringele se colabeaza din cauza presiunii negative dezvoltate in cursul inspiratiei, datorita faptului ca muschii responsabili pentru mentinerea deschisa a cailor aeriene, genioglosul si geniohioidul sunt prea slabi la nou-nascutul prematur. Odata calea respiratorie colabata, fortele adezive de la nivelul mucoasei tind sa impiedice redeschiderea acesteia in cursul expiratiei. Flexia gatului va inrautati acest tip de apnee. Secretiile excesive din nasofaringe si hipofaringe pot de asemenea determina apnee obstructiva.
3. Apneea mixta: O combinatie a primelor doua tipuri de apnee reprezentand 50% din toate episoadele de apnee.
11.Supraveghere
12.Toti nou-nascutii cu varste gestationale mai mici de 34 saptamani, sau cu greutate la nastere mai mica de 1800 g trebuie monitorizati pentru detectarea apneei si bradicardiei. Aceasta se realizeaza prin aplicarea pe toracele copilului a electrozilor ECG conectati la un monitor cardiorespirator portabil. O alarma trebuie sa sune daca respiratia inceteaza pentru mai mult de 20 de secunde sau daca frecventa cardiaca scade sub 100 batai pe minut. Bradicardia este de multe ori prin ea insasi un semn de apnee obstructiva. În acest caz nu suna alarma de apnee, deoarece exista miscari toracice desi fluxul de aer este absent. De asemenea, apneea reflexa poate duce la bradicardie la 2 secunde de la debut, de aceea se seteaza alarma cardiaca la 10-15 secunde inainte de alarma de apnee.
Conduita
1. Faza acuta: Cand suna alarma, copilul trebuie observat imediat din punctul de vedere al respiratiei si al culorii tegumentelor. Daca este apneic, palid, cianotic sau bradicardic, trebuie adminsitrata stimularea tactila. Daca copilul nu raspunde, ar putea fi nevoie de ventilatie pe masca si balon, alaturi de aspirarea secretiilor si pozitionarea cailor aeriene.
2. Faza cronica: Conduita in apneea prematuritatii implica intotdeauna diagnosticul si corectarea altor posibile etiologii, inainte de a se atribui apneea aparuta la un nou-nascut doar statusului de prematur. Decizia de incepere a terapiei cronice se bazeaza pe judecata clinica. Factorii care trebuie luati in considerare sunt frecventa si durata episoadelor alaturi de nivelul de hipoxie si de gradul de stimulare necesar. Tratamentul cronic al apneei prematuritatii implica trei modalitati majore de terapie:
1. Terapia farmacologica: Medicamentele folosite cel mai frecvent pentru tratarea apneei sunt metilxantinele:
Cafeina (1,3,7-trimetilxantina) si Teofilina (1,3-dimetilxantina)
1. Mecanism de actiune: Metilxantinele blocheaza receptorii pentru adenozina, adenozina blocheaza calea respiratorie, deci, prin blocarea inhibitiei, metilxantinele stimuleaza neuronii respiratori determinand o crestere a ventilatiei pe minut
2. Dozare: Ceea ce urmeaza reprezinta un ghid de initiere a terapiei. Dozele urmatoare trebuie sa fie bazate pe nivelele de drog in sange si pe raspunsul clinic.
3. Citratul de cafeina: 20mg/ml, continand 10mg/ml cafeina este disponibil pentru uz iv. sau po.
4. Doza de incarcare: 20 mg/kg/doza de cafeina citrat iv./po.
5. Doza de intretinere: 5 mg/kg /zi de cafeina citrat, data in doza unica
6. Timp de injumatatire plasmatic: 37–231 ore.
7. Nivel terapeutic: 8-20 ?g/ml
8. Nivel toxic: >30 ?g/ml
2. Teofilina
1. Doza de incarcare: 6 mg/kg/doza iv/po
2. Doza de intretinere: 6 mg/kg /zi divizata la 6, 8, 12 ore iv/po
3. Timp de injumatatire plasmatic: 12-64 ore.
4. Nivel terapeutic: 6-12 ?g/ml
5. Nivel toxic: >20 ?g/ml
6. Mod de administrare: ÎNTOTDEAUNA SE PERFUZEAZA LENT, MINIM ÎN 20 MINUTE. Bolusuri rapide iv. au fost asociate cu MOARTE SUBITA datorita ARITMIILOR CARDIACE.
7. Efecte secundare majore: Tahicardie, varsaturi, intoleranta la alimentatie, tremuraturi si convulsii.
8. Alegerea unei metilxantine: Aceasta decizie depinde de situatia clinica si trebuie sa ia in considerare urmatorii factori. Cafeina are un timp de injumatatire mai lung (o singura administrare pe zi) si este mai putin toxica. Universitatea din Iowa prefera cafeina pentru tratamentul de urgenta al apneei prematuritatii. Teofilina este un bronhodilatator si in cazul nou-nascutilor cu displazie bronho-pulmonara ofera avantajul de a trata atat apneea cat si bronhospasmul.
3.Presiunea pozitiva continua in caile aeriene (CPAP): CPAP este eficienta in tratamentul apneilor mixte si obstructive, dar nu in cel al apneei centrale. CPAP este cel mai frecvent realizata prin prong nazal sau cu ajutorul unui tub endotraheal plasat in naso- faringe (a se vedea de asemenea sectiunea separata dedicata CPAP).
1. Mecanism de actiune: Mecanismele de actiune propuse includ modificarea reflexului Hering-Breuer (ducand la volume pulmonare mai mari care aduc la minim durata inspiratiei si scad riscul potential de colaps al cailor aeriene prelungind timpul expirator). Mai mult, CPAP creste stabilizarea musculaturii peretelui toracic si scade activarea reflexului intercostal inhibitor al respiratiei. Totusi, cea mai probabila explicatie este aceea ca CPAP mentine deschise caile aeriene superioare prin presiunea pozitiva atat in inspiratie cat si in expiratie, prevenind astfel colapsul faringelui.
2. Setarea initiala: Se foloseste prong-ul nazal sau sonda naso-faringiana pentru a asigura o CPAP de 5 cmH2O. Ajustarile ulterioare trebuie sa fie bazate pe raspunsul clinic.
3. Efecte secundare: Barotrauma, iritatie nazala, distensie abdominala si intoleranta la alimentatie. Dificultatile de alimentatie pot fi diminuate prin trecerea pacientului la alimentatie continua.
4.Ventilatia mecanica (IMV): Daca apneea semnificativa persista in pofida folosirii atat a terapiei farmacologice cat si a CPAP, nou-nascutul trebuie intubat si ventilat. Setarile initiale trebuie sa fie potrivite in acord cu starea clinica pentru a preveni episoadele de desaturare sau cianoza. Pentru a mentine la minim barotrauma, trebuie folosite timpuri inspiratorii scurte impreuna cu presiuni inspiratorii si end-expiratorii minime. Poate fi necesara mentinerea copilului la o frecventa inspiratorie minima pentru cateva saptamani, timp in care se maturizeaza sistemul de control al respiratiei.
13. Concluzie
Apneea prematuritatii este una din cele mai frecvente si mai frustrante situatii cu care se intalnesc asistentele, medicii si nou-nascutii in sectiile de terapie intensiva. O abordare calma, rationala, in echipa a problemei este benefica pentru toti cei implicati.
Sechele
1. În cazul copiilor prematuri, apneea poate avea ca rezultat un esec al mecanismelor care protejeaza fluxul sangvin cerebral, avand drept consecinta ischemia si in cele din urma leucomalacia.
2. În cursul episoadelor de apnee, in incercarea de a proteja fluxul sangvin cerebral, debitul cardiac este suntat de la arterele mezenterice, rezultand ischemie intestinala si posibil enterocolita ulcero-necrotica (EUN)
Etiologie
Cea mai frecventa cauza de apnee in Unitatea de Terapie Intensiva Neonatala este apneea de prematuritate, dar inainte de a pune acest diagnostic, ÎNTOTDEAUNA investigati cazul pentru a exclude urmatoarele boli:
1. Infectia: Sepsisul, in special in prima zi de viata; infectiile nosocomiale si EUN in cursul primelor saptamani de viata;
2. Boli neurologice: Hemoragia intraventriculara, hemoragia intracraniana, convulsiile neonatale, asfixia perinatala sau orice alta patologie care ar putea duce la o presiune intracraniana crescuta;
3. Boli cardiovasculare: Afectarea oxigenarii din cauza insuficientei cardiace si a edemului pulmonar (Duct arterial patent, coarctatie, etc.), sau ca urmare a unui sunt (boala cardiaca cianogena);
4. Boli pulmonare: Afectarea oxigenarii si a ventilatiei din cauza unei afectiuni pulmonare (boala data de deficienta de surfactant, pneumonie, tahipnee tranzitorie a nou-nascutului, aspiratie de meconiu, etc.);
5. Boli metabolice: Hipocalcemie, hipoglicemie, hiponatremie sau acidoza;
6. Boli hematologice: Anemie;
7. Boli gastrointestinale: EUN sau reflux gastroesofagian
8. Defecte ale reglarii termice: hipotermie sau hipertermie
9. Medicamente: Expunere prenatala cu transfer transplacentar la nou-nascut al diferitelor medicamente (narcotice, beta-blocante). Expunerea postnatala la sedative, hipnotice sau narcotice
10.Fiziopatologie
Mecanismele apneei prematuritatii:
1. Apneea centrala: O pauza in ventilatia alveolara, datorata lipsei de activitate a diafragmului. Cu alte cuvinte, nu exista un semnal transmis de la SNC catre muschii respiratori. Aceasta se datoreaza imaturitatii mecanismului de control al respiratiei de la nivelul trunchiului cerebral. Nou-nascutul prematur manifesta de asemenea un raspuns imatur la stimularea vagala periferica. De exemplu, stimularea receptorilor laringeeni are ca rezultat la adult aparitia tusei. Stimularea acelorasi receptori la nou-nascutul prematur are ca rezultat aparitia apneei. Apneea reflexa poate fi indusa de alimentatia prin gavaj, aspirarea agresiva a faringelui si refluxul gastro-esofagian.
2. Apneea obstructiva: O pauza in ventilatia alveolara datorata obstructiei fluxului de aer la nivelul cailor respiratorii superioare, in special la nivelul faringelui. Faringele se colabeaza din cauza presiunii negative dezvoltate in cursul inspiratiei, datorita faptului ca muschii responsabili pentru mentinerea deschisa a cailor aeriene, genioglosul si geniohioidul sunt prea slabi la nou-nascutul prematur. Odata calea respiratorie colabata, fortele adezive de la nivelul mucoasei tind sa impiedice redeschiderea acesteia in cursul expiratiei. Flexia gatului va inrautati acest tip de apnee. Secretiile excesive din nasofaringe si hipofaringe pot de asemenea determina apnee obstructiva.
3. Apneea mixta: O combinatie a primelor doua tipuri de apnee reprezentand 50% din toate episoadele de apnee.
11.Supraveghere
12.Toti nou-nascutii cu varste gestationale mai mici de 34 saptamani, sau cu greutate la nastere mai mica de 1800 g trebuie monitorizati pentru detectarea apneei si bradicardiei. Aceasta se realizeaza prin aplicarea pe toracele copilului a electrozilor ECG conectati la un monitor cardiorespirator portabil. O alarma trebuie sa sune daca respiratia inceteaza pentru mai mult de 20 de secunde sau daca frecventa cardiaca scade sub 100 batai pe minut. Bradicardia este de multe ori prin ea insasi un semn de apnee obstructiva. În acest caz nu suna alarma de apnee, deoarece exista miscari toracice desi fluxul de aer este absent. De asemenea, apneea reflexa poate duce la bradicardie la 2 secunde de la debut, de aceea se seteaza alarma cardiaca la 10-15 secunde inainte de alarma de apnee.
Conduita
1. Faza acuta: Cand suna alarma, copilul trebuie observat imediat din punctul de vedere al respiratiei si al culorii tegumentelor. Daca este apneic, palid, cianotic sau bradicardic, trebuie adminsitrata stimularea tactila. Daca copilul nu raspunde, ar putea fi nevoie de ventilatie pe masca si balon, alaturi de aspirarea secretiilor si pozitionarea cailor aeriene.
2. Faza cronica: Conduita in apneea prematuritatii implica intotdeauna diagnosticul si corectarea altor posibile etiologii, inainte de a se atribui apneea aparuta la un nou-nascut doar statusului de prematur. Decizia de incepere a terapiei cronice se bazeaza pe judecata clinica. Factorii care trebuie luati in considerare sunt frecventa si durata episoadelor alaturi de nivelul de hipoxie si de gradul de stimulare necesar. Tratamentul cronic al apneei prematuritatii implica trei modalitati majore de terapie:
1. Terapia farmacologica: Medicamentele folosite cel mai frecvent pentru tratarea apneei sunt metilxantinele:
Cafeina (1,3,7-trimetilxantina) si Teofilina (1,3-dimetilxantina)
1. Mecanism de actiune: Metilxantinele blocheaza receptorii pentru adenozina, adenozina blocheaza calea respiratorie, deci, prin blocarea inhibitiei, metilxantinele stimuleaza neuronii respiratori determinand o crestere a ventilatiei pe minut
2. Dozare: Ceea ce urmeaza reprezinta un ghid de initiere a terapiei. Dozele urmatoare trebuie sa fie bazate pe nivelele de drog in sange si pe raspunsul clinic.
3. Citratul de cafeina: 20mg/ml, continand 10mg/ml cafeina este disponibil pentru uz iv. sau po.
4. Doza de incarcare: 20 mg/kg/doza de cafeina citrat iv./po.
5. Doza de intretinere: 5 mg/kg /zi de cafeina citrat, data in doza unica
6. Timp de injumatatire plasmatic: 37–231 ore.
7. Nivel terapeutic: 8-20 ?g/ml
8. Nivel toxic: >30 ?g/ml
2. Teofilina
1. Doza de incarcare: 6 mg/kg/doza iv/po
2. Doza de intretinere: 6 mg/kg /zi divizata la 6, 8, 12 ore iv/po
3. Timp de injumatatire plasmatic: 12-64 ore.
4. Nivel terapeutic: 6-12 ?g/ml
5. Nivel toxic: >20 ?g/ml
6. Mod de administrare: ÎNTOTDEAUNA SE PERFUZEAZA LENT, MINIM ÎN 20 MINUTE. Bolusuri rapide iv. au fost asociate cu MOARTE SUBITA datorita ARITMIILOR CARDIACE.
7. Efecte secundare majore: Tahicardie, varsaturi, intoleranta la alimentatie, tremuraturi si convulsii.
8. Alegerea unei metilxantine: Aceasta decizie depinde de situatia clinica si trebuie sa ia in considerare urmatorii factori. Cafeina are un timp de injumatatire mai lung (o singura administrare pe zi) si este mai putin toxica. Universitatea din Iowa prefera cafeina pentru tratamentul de urgenta al apneei prematuritatii. Teofilina este un bronhodilatator si in cazul nou-nascutilor cu displazie bronho-pulmonara ofera avantajul de a trata atat apneea cat si bronhospasmul.
3.Presiunea pozitiva continua in caile aeriene (CPAP): CPAP este eficienta in tratamentul apneilor mixte si obstructive, dar nu in cel al apneei centrale. CPAP este cel mai frecvent realizata prin prong nazal sau cu ajutorul unui tub endotraheal plasat in naso- faringe (a se vedea de asemenea sectiunea separata dedicata CPAP).
1. Mecanism de actiune: Mecanismele de actiune propuse includ modificarea reflexului Hering-Breuer (ducand la volume pulmonare mai mari care aduc la minim durata inspiratiei si scad riscul potential de colaps al cailor aeriene prelungind timpul expirator). Mai mult, CPAP creste stabilizarea musculaturii peretelui toracic si scade activarea reflexului intercostal inhibitor al respiratiei. Totusi, cea mai probabila explicatie este aceea ca CPAP mentine deschise caile aeriene superioare prin presiunea pozitiva atat in inspiratie cat si in expiratie, prevenind astfel colapsul faringelui.
2. Setarea initiala: Se foloseste prong-ul nazal sau sonda naso-faringiana pentru a asigura o CPAP de 5 cmH2O. Ajustarile ulterioare trebuie sa fie bazate pe raspunsul clinic.
3. Efecte secundare: Barotrauma, iritatie nazala, distensie abdominala si intoleranta la alimentatie. Dificultatile de alimentatie pot fi diminuate prin trecerea pacientului la alimentatie continua.
4.Ventilatia mecanica (IMV): Daca apneea semnificativa persista in pofida folosirii atat a terapiei farmacologice cat si a CPAP, nou-nascutul trebuie intubat si ventilat. Setarile initiale trebuie sa fie potrivite in acord cu starea clinica pentru a preveni episoadele de desaturare sau cianoza. Pentru a mentine la minim barotrauma, trebuie folosite timpuri inspiratorii scurte impreuna cu presiuni inspiratorii si end-expiratorii minime. Poate fi necesara mentinerea copilului la o frecventa inspiratorie minima pentru cateva saptamani, timp in care se maturizeaza sistemul de control al respiratiei.
13. Concluzie
Apneea prematuritatii este una din cele mai frecvente si mai frustrante situatii cu care se intalnesc asistentele, medicii si nou-nascutii in sectiile de terapie intensiva. O abordare calma, rationala, in echipa a problemei este benefica pentru toti cei implicati.
CITESTE SI DESPRE:
